ПРОФІЛАКТИКА ХОЛЕРИ
Ми живемо в умовах безпрецедентної міграційної кризи, біженців, переселенців, пов’язаною з російсько-українською війною. Загострюється міграція до Європи та до інших країн, яка пов’язана з військовими подіями.
Сьогодні не можливо не врахувати стан занепокоєння національних служб охорони здоров'я і міжнародних організацій у зв'язку з погіршенням санепідобстановки по більшості інфекційних хвороб, в тому числі і холери.
Це захворювання згідно Постанови Кабінету Міністрів України від 22.08.2011 року № 893 «Про затвердження Правил санітарної охорони території України» відноситься до Переліку нозологічних форм інфекційних хвороб, що мають міжнародне значення.
Холера – це особливо небезпечне інфекційне захворювання, яке відноситься до бактеріальних антропонозів і характеризується розвитком проносу, блюванням, різким зневодненням організму та розладами кровоплину.
Актуальність цієї інфекції існує і до сьогодення.
Згідно даних ВООЗ за останні 50 років холера реєструвалась майже у 150 країнах світу.
До 1961 року переважала точка зору про те, що холера практично ліквідована і ніякої загрозу людству не представляє. Але це була помилка, коли в тій чи іншій країні світу виникала епідемія холери і в суспільстві виникав переполох. Після повного спокою такий переполох трапився і в Україні у 2011 році, коли у м. Маріуполь Донецької області виник спалах холери під час якого було зареєстровано 33 випадки хворих на холеру та 25 носіїв.
Тому тема холери залишається актуальною завжди і лікувально-профілактична мережа та всі інституції, які причетні до цієї проблеми, згідно Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», мають бути готові для захисту населення від цієї грізної інфекції.
Згідно ретроспективних даних вперше холера на територію України проникла у другій половині серпня 1830 року (в Єкатеринославську, Харківську губернії), а в жовтні дійшла до Волинської і Полтавської губерній та до інших губерній України.
За 1830-1831роки на Україні захворіло 199 910 людей, в тому числі померло 8631 (43,2%).
В Полтавській губернії у 1830 році захворіло 480 людей, в тому числі померло – 320 (66,6%), а в 1831 році захворіло 43826 людей, в т.ч. померло 14552 (33,8%).
Потім епідеміологічна ситуація з холери на Україні була неблагополучною майже кожен рік.
На підставі досвіду роботи у вогнища холери, а також необхідності диференційованого вивчення спорадичної і групової захворюваності умовно прийняте таке визначення спалах холери – це більше 5 хворих холерою або вібріоносіїв в одному населеному пункті, або в декількох населених пунктах, якщо захворювання обумовлені загальним фактором передачі інфекції. Якщо виникають 3-5 випадків, це групове захворювання, менше – спорадичне.
За період 1970 – 2016 років на території України було зареєстровано 17 спалахів холери, в ході яких виявлено 1848 хворих і 1428 вібріоносіїв.
Спалахи були зареєстровані:
1970 рік – (це були завізні випадки) – в Одесі, Керчі, Херсоні, Умані (339 хворих та 125 носіїв);
1991 рік – в Одеській, Миколаївській, Херсонській областях (106 хворих і 179 носіїв);
1994 рік – Крим, Миколаївська, Херсонська, Дніпропетровська та Одеська області (845 хворих та 600 носіїв);
1995 рік – Миколаївська, Одеська, Херсонська області (595 хворих і 339 носіїв);
Під час цих спалахів померло від холери 32 особи.
2011 рік – Маріуполь Донецької області (33 хворих та 25 носіїв).
Ретроспективний аналіз захворюваності цих спалахів холери показав недостатнє виявлення вібріоносіїв, що має важливе значення у розвитку епідеміологічного процесу при цьому захворюванні та проведенні відповідних профілактичних заходів. Не виявлення вібріоносіїв сприяє поширенню холери, як особливо небезпечного захворювання та не вжиття своєчасних відповідних профілактичних заходів.
Збудником холери є – Vibrio cholerae серогрупи 01, якого умовно поділено на 2 біовари: класичний і Ель-Тор. За соматичним антигеном виділяють три серотипи – Огава, Інаба, Гікошима, що має значення для епідеміологічного аналізу. З довкілля і від людей іноді виділяють ще й біовари, що не аглютинуються полівалентною холерною 01 – сироваткою (НАГ- вібріони). Виявлення їх є сигналом для проведення первинних протиепідемічних заходів.
Вібріони холери належать до мікроорганізмів із середньою стійкістю. Вони місяцями зберігаються у довкіллі, особливо у воді відкритих водойм, каналізаційних стоках і льоду. Добре розмножуються у свіжому молоці та м'ясі. На харчових продуктах зберігається 2-3 тижні. Ці вібріони зберігають свою життєдіяльність у планктоні, креветках, свіжій та малосольній рибі. У зв'язку з цим існує епідемічна небезпека для споживання рибних продуктів.
Мікроби чутливі до дії прямого сонячного проміння, висушування, дезінфекційних розчинів, моментально гинуть при кип'ятінні й у кислому середовищі (зокрема, під впливом соляної кислоти).
Джерело збудника - є хворі люди і вібріоносії (реконвалісцентні, транзиторні й хронічні).
Хворі виділяють збудника з фекаліями і блюванням.
Особливу епідемічну загрозу становлять хворі на легкі, стерті форми і «здорові» носії з огляду на їх рухливість і складності діагностики. У населений пункт холера найчастіше заноситься саме бактеріоносіями.
Вважається, що в осередку на одного хворого припадає 2-10 і більше носіїв. Тому це дуже важливий аргумент для епідеміологічного розслідування спалахів захворювань, проведення лабораторних досліджень та відповідних лікувально-діагностичних і профілактичних заходів, так як наприклад, під час останнього спалаху холери у Маріуполі кількість хворих перевищувала кількість виявлених здорових носіїв (33 хворих та 25 носіїв), що протирічить принципам розвитку епідеміологічного процесу при холері. Це свідчить про суттєві недоліки, які були проведені при епідрозслідуваннях та лікувально-діагностичних і профілактичних заходах.
Шляхи передачі. Фекально-оральний шлях це єдиний механізм передачі холери так як і при інших гострих кишкових інфекціях.
Провідне значення має водний шлях поширення холери. Найвагоміше місце при цьому належить захворюванням пов’язаних з відкритими водоймами, зокрема з купанням, або використанням води з рік, озер, моря.
Контактно-побутові зараження здійснюється через руки хворого і предмети побуту (білизну, посуд, дверні ручки, тощо).
Сприяють реалізації цього шляху зараження відсутність належних санітарних умов при масових міграційних процесах, у таборах для переміщених осіб, військовополонених тощо.
Можлива передача холери через харчові продукти :молочні, м'ясні, рибні страви (свіжі чи малосольні), овочі й фрукти. Збудники холери на такі продукти попадають разом з водою, через брудні руки хворих або носіїв, а також за допомогою мух.
Вібріони Ель-Тор внаслідок більшої стійкості в довкіллі і здатності формувати тривале носійство на Півдні України виявили здатність «перезимувати» тобто закріпитись за територією.
На початку епідемії частіше хворіють особи, котрі ведуть безладний спосіб життя (алкоголіки, волоцюги), а також хворі на гастрит з пониженою кислотністю, дисбактеріоз кишечника.
Сезонність – літньо - осіння. Це пов’язано зі сприятливими умовами для зберігання і розмноження холерних вібріонів у довкіллі, активізацією шляхів передачі, більшою сприйнятливістю людей (через вживання великої кількості напоїв, овочів і фруктів зменшується кислотність вмісту шлунку, що сприяє занесенню живих вібріонів у тонку кишку).
Клінічні прояви.
Інкубаційний період коливається від декількох годин до 6 діб, частіше 2-3 дні.
Хвороба починається позовами на низ, які як правило вперше проявляються вночі. Позови раптові, нестримані, больових схваток, як це буває при дезинтерії, як правило не буває. Виділення із кишечника рясними порціями без слизу і крові. Колір випорожнень блідий і нагадує «рисовий відвар». На початку хвороби самопочуття хворого порушується мало, температура може бути субфибрильною. Це перша фаза хвороби (холерний ентерит) і триває 1-2 доби.
Потім хвороба може перейти у другу фазу – холерний гастроентерит. З'являється блювота, продовжується пронос. В цей період у виділеннях хворого легко можна знайти холерний вібріон. Вібріон також можна знайти у блювотних масах.
Рясні проноси і багатократні блювоти призводять до зневоджування організму хворого. Цей період може тривати 36 - 48 годин. Але це період максимальних втрат для хворого (до 7 літрів шляхом блювот і до 30 літрів через проноси). У цей період хворий є найбільш масовим джерелом інфекції. Тому хворого необхідно обов’язково ізолювати і госпіталізувати до появи другого періоду хвороби.
Рясні проноси і блювання виснажують хворого. Температура може бути нормальною або прогресивно знижуватись. Зменшується діурез. Потім приєднуються судоми, які носять клонічний, тонічний або змішаний характер.
Третій період - період алгіди. Стан хворого тяжкий, із-за величезної втрати рідини, шкіра хворого складчаста, ціаноз обличчя, сиплячий голос, афонія, температура хворого може знизитись до 34оС і нижче, різко падає сечовиділення, вражаються нирки. Проноси зникають, але блювання може продовжуватись, судоми збільшуються. Лагідний період може перейти в асфектичну фазу (різкий прогрес ціанозу, задуха, уремія, втрата свідомості і летальність).
Можливі також прояви блискавичної холери (суха холера), яка закінчується летально або легких атипових форм перебігу холери.
Основні напрямки епідемічного обстеження.
Збирають епідеміологічний аналіз, бактеріологічно досліджують матеріал від людей (випорожнення, блювотні маси) і з об’єктів довкілля. Виявляють усіх контактних з хворим чи вібріоносієм осіб, яких необхідно ізолювати у спеціально відведеному стаціонарі (ізолятор для контактних).
Протиепідемічні заходи. Вони спрямовані на локалізацію і ліквідацію осередку холери. Для нейтралізації джерела збудника активно виявляють й ізолюють осіб з розладами травлення, а також контактних із хворих на холеру.
Таких осіб госпіталізують у лікарню для хворих на гострі кишкові інфекції (провізорний госпіталь). Хворих на холеру (після отримання результатів бактеріологічного обстеження) переводять у холерний госпіталь, що працює у суворому епідрежимі. Вібріоносіїв госпіталізують окремо від хворих у спеціальне відділення. Про кожен випадок холери і вібріоносійства негайно повідомляють до органів місцевої влади, Департаменту охорони здоров'я ОДА, ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України», Головного управління Держпродспоживслужби в Полтавській області, МОЗ України. Заповняється карта епідобстеження.
Перехворілих виписують після клінічного видужання, завершення антибіотикотерапії і негативного результату трьохразового бактеріологічного дослідження випорожнень (для декретованих – п’ятикратних досліджень калу і одноразового жовчі).
Усіх тих, хто мав тісний контакт з хворим на холеру або вібріоносієм, госпіталізують у спеціальні ізолятори, за рештою встановлюють спостереження за місцем проживання.
Особи, котрі прибули з ендемічних щодо холери регіонів, підлягають п’ятиденній обсервації з бактеріологічним обстеженням калу.
Різко обмежують (у разі карантину – повністю припиняють) контактування осіб з осередку з населенням за його межами: забороняють в’їзд в осередок і транзит міжміського транспорту; для від’їжджаючих осіб організовують обсервацію на 5 днів з одноразовим бактеріологічним дослідженням випорожненням.
Карантин запроваджується лише у випадках згідно рішень органів місцевої влади, комісій ТЕБ і НС.
Для розриву механізму передачі холери запроваджуються такі заходи:
Обмежувальні заходи. Забороняється користування відкритими водоймами (купання, риболовля) з якими, ймовірно, пов'язаний спалах. Систематичний санітарно-гігієнічний контроль. Щоденно до ліквідації осередку обстежують джерела води (водогони, відкриті водойми), стічні води тощо. Стежать за повнотою і своєчасністю санітарної очистки території від нечистот, санітарного стану торгових місць, закладів громадського харчування і харчової промисловості, водопостачання населення. Проводять гіперхлоризацію води для пиття.
Проведення поточної і заключної дезінфекції.
Виділення хворого (кал, блювотні маси, сеча) або вібріоносія на 1-2 години засипають хлорним вапном (з розрахунку 1 частина препарату на 5 частин виділення) або на 1 годину заливають окропом (співвідношення 1:5). Посуд, що використовувався для виділень, занурюють на 30 хв. в 1% розчин хлорного вапна чи іншими хлорвмістимими дезпрепаратами. Столовий посуд кип’ятять 15 хв. у 2% розчині харчової соди чи іншого детергенту.
Настільну і постільну білизну виварюють у розчині будь-якого мийного засобу. Подушки, ковдри, матраци обробляють у пароповітряних або пароформалінових камерах.
Громадські туалети дезінфікують 1% розчином хлораміну, або 1% освітленим розчином хлорного вапна.
Надвірні вбиральні дезінфікують 10% освітленим розчином хлорного вапна та сухим хлорним вапном із розрахунку 1 кг на одне очко.
Вигрібні ями заливаються 20% хлорно-вапняним молоком, яке використовується щойно приготовленим.
Постійно необхідно проводити санітарно-освітню роботу серед населення.
Медичний персонал працює в осередку холери у протичумних костюмах полегшеного типу.
Загальне керівництво протиепідемічної роботи здійснюють органи місцевої влади та комісії ТЕБ і НС ОДА на які покладено місію колишньої державної протиепідемічної комісії. Безпосередньо комплекс заходів організовує медичний штаб, який визначений комплексним планом по санітарній охороні території регіону.
При особливо неблагополучній ситуації за рішенням комісій ТЕБ і НС усім контактним з хворими (носіями) рекомендують проводити хіміопрофілактику антибіотиками (з урахуванням чутливості виділених вібріонів до антибіотиків).
Осередок холери вважається ліквідованим через 10 днів після госпіталізації останнього хворого (вібріоносія) і проведення заключної дезінфекції.
Основні організаційні заходи проводяться у відповідності з вимогами комплексних планів по санітарній охороні території області і конкретних регіонів.
Робота має бути спрямована на недопущення занесення холери на територію регіону, забезпечення населення доброякісною питною водою, належною санітарною очисткою територій населених пунктів, систематичний бактеріологічний контроль рекреаційних зон, які використовуються для відпочинку населення (з 01.06. по 01.10.) відкритих водойм і каналізаційних стоків. У разі виділення холерного вібріону з водойм забороняють забір води для пиття, купання і рибну ловлю.
Постійно проводиться підготовка медичних кадрів (заступників головних лікарів лікувально-профілактичних закладів, терапевтів, сімейних лікарів, інфекціоністів, бактеріологів, патанатомів, епідеміологів, реаніматологів, швидкої медичної допомоги та інших лікарів, середніх медичних працівників, завідувачів ФАПів, немедичних працівників, в тому числі МВС, транспортних служб, санітарно-курортних закладів, готелів, туристичних агенцій та інших) з питань епідеміології, клініки, діагностики і боротьби з холерою; створення матеріальних резервів (холерних боксів, спецукладок тощо). Дотримання санітарно-гігієнічного і санітарно-технічного стану об’єктів торгівлі, об’єктів громадського харчування, харчової промисловості, комунальних господарств тощо; стан здоров'я декретованих груп населення; гігієнічні навички населення.
Специфічна профілактика холери в Україні не проводиться.
Лабораторна діагностика проводиться у відповідності з вимогами наказу МОЗ України №167 від 30.05.1997 року «Про удосконалення протихолерних заходів України», №188 від 19.05.2001 року «Про зміни обсягів досліджень на холеру»,№185 від 07.04.2004 р. «Про оптимізацію комплексу протиепідемічних заходів при виявленні захворювань, що викликані холерними та іншими патогенними вібріонами». Для діагностики холери використовують бактеріологічні, серологічні методи дослідження та полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР).
Бактеріологічний метод.
Дослідження проводяться з метою виявлення хворих на холеру і вібріоносіїв; встановлення заключного діагнозу при розтині померлих від гострих кишкових захворювань і підозрілих на холеру захворювань; контроль за забрудненням об’єктів довкілля; виявлення джерел і факторів передачі інфекції.
Для бактеріологічного аналізу можуть бути використані:
Матеріал від людей (випорожнення, блювотні маси, жовч, трупний матеріал та інші).
Матеріал від хворого забирають негайно після виявлення і до початку лікування антибіотиками медичні працівники лікувально-профілактичних закладів і доставляють на дослідження в бактеріологічні відділення клініко-діагностичних лабораторій лікувально-профілактичних закладів. Якщо у клініко-діагностичній лабораторії лікувально-профілактичного закладу виділена культура оксидазопозитивна та спрацювала на полівуглеводному середовищі культура негайно направляється в лабораторію особливо небезпечних інфекцій ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України» для подальшої ідентифікації. При цьому повний об’єм досліджень продовжується в клініко-діагностичній лабораторії лікувально-профілактичного закладу згідно наказу МОЗ України № 185 від 07.04.2004 р. «Про оптимізацію комплексу протиепідемічних заходів при виявленні захворювань, що викликані холерними та іншими патогенними вібріонами.
Ідентифікована в лабораторії особливо небезпечних інфекцій ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України» культура холерного вібріону направляється в референс-лабораторію з холери в Державну установу "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров'я України".
При обстеженні вогнища помічниками епідеміологів доставляється в структурні підрозділи ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України»: питна вода, харчові продукти, змиви та інше.
Трупний матеріал – відбирається патанатомом і судмедекспертом і доставляється в лабораторію особливо небезпечних інфекцій ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України».
Проби із довкілля (вода: питна, поверхневих водоймищ, стічна; мул, гідробіонти, предмети забруднені випорожненнями, змиви з об’єктів довкілля, харчові продукти та інше) відбирається медичними працівниками структурних підрозділів ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України» і доставляється в лабораторії цих підрозділів і в лабораторію особливо небезпечних інфекцій.
Серологічні методи досліджень, як правило мають допоміжне значення і тільки в окремих випадках можуть бути вирішальними для ретроспективної діагностики захворювання або вібріоносійства.
Ці дослідження проводять: сироватку крові відбирають медичні працівники лікувально-профілактичних закладів і направляють для дослідження в лабораторію особливо небезпечних інфекцій ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України».
У випадку виникнення холери органами місцевої влади оголошується вогнище, призначається начальник вогнища, працює штаб вогнища та його структури.
Тож в умовах постійного зростання транспортних потоків, міграційних процесів, російсько-українською війною, військовими та економічними катастрофами у світі збільшуються ризики розповсюдження холери та інших особливо небезпечних інфекцій. Все це призводить до збільшення виносу джерела інфекційних захворювань та їх збудників за межі ендемічних зон.
А епідемічна ситуація з особливо небезпечних інфекцій, в тому числі холери за останні 67 роки (1955 -2022) коливається від нестійкої щодо окремих інфекційних хвороб до неблагополучної.
В Україні за останні роки кількість зареєстрованих спалахів гострих кишкових інфекцій зросла в рази. Погіршилась також епідемічна захворюваність на гострі кишкові інфекції і в нашій області.
Отже підготовка кадрів лікувально-профілактичної мережі охорони здоров'я, матеріально-технічної бази та готовність інших зацікавлених інституцій регіонів області набуває важливого значення в профілактиці холери, гострих кишкових інфекцій та харчових отруєнь особливо у літньо - осінній період та під час військового стану.
Підготовлено фахівцями
ДУ «Полтавський обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України»
В.Ф.Шаповал
С.М. Пивовар
Л.М.Руденко
П.В.Маційчук
м. Полтава 01.06.2022
